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[問 療程] 膿毒症看什麼科 膿毒症的疾病診斷方法 [複製鏈接]

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發表於 2021-10-14 17:44:32 |顯示全部樓層

一、膿毒症看什麼科室

膿毒症的檢查專案有哪些?

檢查項目: X線、血常規、尿常規、離子、腎功能、心肌酶

(1)中心靜脈壓(CVP)和肺動脈嵌壓(PAWP)。 CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓,是反映前負荷的壓力指標,中心靜脈導管應該在嚴重膿毒症患者中儘早放置,肺動脈漂浮導管則根據病情考慮放置。

(2)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和混合靜脈氧飽和度(SvO2)。 在嚴重膿毒症和膿毒癥休克的早期,即使此時機體的血壓、心率、尿量和CVP處於正常範圍內,此時全身組織灌注就已經發生灌注不足,而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態。 研究表明在嚴重膿毒症和膿毒癥休克中,SvO2膿毒症治療花費高,醫療資源消耗大,嚴重影響人類的生活品質,已經對人類健康造成巨大威脅。 因此,2001年歐洲重症學會、美國重症學會和國際膿毒症論壇發起"拯救膿毒症戰役"(surviving sepsis campain,SSC),2002年歐美國家多個組織共同發起並簽署"巴塞羅那宣言",並且進一步制定基於對膿毒症研究的循證醫學證據並不斷更新膿毒症治療指南即SSC指南,以改進膿毒癥的治療措施,降低膿毒症的死亡率。 SSC指南於2003年第一次制定,後於2008年再次修訂。

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二、膿毒症的發病原因及分類

疾病分類

按膿毒症嚴重程度可分膿毒症、嚴重膿毒症(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。 嚴重膿毒症,是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。 膿毒性休克,是指嚴重膿毒症給予足量的液體復甦后仍然伴有無法糾正的持續性低血壓,也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。

膿毒症發病原因

膿毒症可以由任何部位的感染引起,臨床上常見於肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。 其病原微生物包括細菌、真菌、病毒及寄生蟲等,但並非所有的膿毒症患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養結果,僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養結果。

膿毒症常常發生在有嚴重疾病的患者中,如嚴重燒傷、多發傷、外科手術后等患者。 膿毒症也常見於有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結石。

三、膿毒症的發病機制

發病機制

膿毒症的根本發病機制尚未明瞭,涉及到複雜的全身炎症網路效應、基因多態性、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷以及宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應等多個方面,與機體多系統、多器官病理生理改變密切相關,膿毒症的發病機制仍需進一步闡明。

1. 細菌內毒素:研究表明細菌的內毒素可以誘發膿毒症,膿毒症病理生理過程中出現的失控的炎性反應、免疫功能紊亂、高代謝狀態及多器官功能損害均可由內毒素直接或間接觸發。

2. 炎症介質:膿毒症中感染因素激活機體單核巨噬細胞系統及其他炎症反應細胞,產生並釋放大量炎性介質所致。 膿毒症時,內源性炎性介質,包括血管活性物質、細胞因數、趨化因數、氧自由基、急性期反應物質、生物活性脂質、血漿酶系統產物及血纖維蛋白溶解途徑等相互作用形成網路效應並引起全身各系統、器官的廣泛損傷。 同時某些細胞因數,如腫瘤壞死因數(TNF)-α等可能在膿毒症的發生、發展中起到重要作用。

3. 免疫功能紊亂:膿毒症免疫障礙特徵主要為喪失遲發性過敏反應、不能清除病原體、易感醫源性感染。 膿毒症免疫功能紊亂的機制,一方面是作為免疫系統的重要調節細胞T細胞功能失調,炎症介質向抗炎反應漂移,致炎因數減少,抗炎因數增多; 另一方面則表現為免疫麻痹,即細胞凋亡與免疫無反應性,T細胞對特異性抗原刺激不發生反應性增殖或分泌細胞因數。

4. 腸道細菌/內毒素移位:20世紀80年代以來,人們注意到應激發生時導致的機體最大的細菌及內毒素儲存庫-腸道發生功能失調,進而引起的腸道細菌/內毒素移位所致感染與隨後發生的膿毒症及多器官功能不全密切相關。 研究表明,嚴重損傷后的應激反應可造成腸粘膜屏障破壞,腸道菌群生態失調及機體免疫功能下降,從而發生腸道細菌/內毒素移位,觸發機體過度炎症反應與器官功能損害。

5. 凝血功能紊亂:凝血系統在膿毒症的發病過程中起著重要作用,它與炎症反應相互促進、共同構成膿毒症發生、發展中的關鍵因素。 內毒素和TNF通過誘發巨噬細胞和內皮細胞釋放組織因數,可啟動外源性凝血途徑,被內毒素啟動的凝血因數XII也可進一步啟動內源性凝血途徑,最終導致瀰漫性血管內凝血(DIC)。

6. 基因多態性:臨床上常見受到同一致病菌感染的不同個體的臨床表現和預後截然不同,提示基因多態性等遺傳因素也是影響人體對應激打擊易感性與耐受性、臨床表現多樣性及藥物治療反應差異性的重要因素。

四、膿毒症的疾病診斷方法

疾病診斷

1.由於認為既往「感染+SIRS表現」的診斷指標過於敏感,目前臨床上診斷成人膿毒症要求有明確感染或可疑感染加上以下指標:

(1)全身情況:發熱(>38.3°C)或低體溫(<36°C); 心率增快(>90次/分)或>年齡正常值之上2標準差; 呼吸增快(>30次/分); 意識改變; 明顯水腫或液體正平衡>20 ml/kg,持續時間超過24h; 高血糖症(血糖>7.7mmol/L)而無糖尿病史。

(2)炎症指標:白細胞增多(>12×109/L或白細胞減少(<4×109/L)或白細胞正常但不成熟細胞>10%; 血漿C反應蛋白>正常值2個標準差; 血漿降鈣素原>正常值2個標準差。

(3)血流動力學指標:低血壓(收縮壓<90 mmHg,平均動脈壓<70 mmHg或成人收縮壓下降>40 mmHg,或低於年齡正常值之下2個標準差); 混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%; 心臟係數(CI)>3.5 L/min/m2。

(4)器官功能障礙參數:氧合係數(PaO2/FiO2)<300; 急性少尿(尿量<0.5 ml/kg/h); 肌酐增加≥44.2μmol/L; 凝血功能異常(國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s); 腸麻痹:腸鳴音消失; 血小板減少(<100×109/L); 高膽紅素血症(總膽紅素>70mmol/L)。

(5)組織灌注參數:高乳酸血症(>3 mmol/L); 毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。

需要注意的是:新的診斷標準並未強調必須是在感染的基礎上加上以上5條或其中幾條以上表現才可以診斷為膿毒症,而更強調以異常的指標結合臨床專科的具體病情變化來做出更符合臨床實際的膿毒症臨床診斷。2h2d

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2. 嚴重膿毒症:合併出現器官功能障礙表現的膿毒癥。

3. 膿毒性休克:其它原因不可解釋的,以低血壓為特徵的急性迴圈衰竭狀態,是嚴重膿毒症的一種特殊類型。 包括:

(1)收縮壓< 90mmHg或收縮壓較原基礎值減少> 40mmHg至少1h,或依賴輸液及藥物維持血壓,平均動脈壓< 60mmHg;

(2)毛細血管再充盈時間> 2s;

(3)四肢厥冷或皮膚花斑;

(4)高乳酸血症;

(5)尿量減少。


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